Buenas prácticas y nacimientos humanizados en Brasil
Una mañana, en el área de estacionamiento de ambulancias de
grava justo afuera de un hospital público maternal en Salvador de Bahía,
Brasil, una mujer de mediana edad entabló conversación conmigo. Estaba
esperando el horario de visita para poder ver a su hija y su nieto recién
nacido. Se quejó de que los médicos habían obligado a su hija a pasar por un
“parto normal” (parto vaginal) cuando deberían haberle hecho una cesárea. Ella
misma había sido sometida a un trato similar en su último nacimiento, que dijo
que casi la mata. Otra mujer que conocía estuvo a punto de perder a su bebé
cuando los médicos “seguían esperando y esperando” que el trabajo de parto
progresara. La forma en que estaba vestida y el hecho de que su hija hubiera
dado a luz en un hospital público me indicó que ella y su familia eran pobres.
Como la mayoría de los que estaban en el hospital ese día y todos los días
durante mi investigación, ella era afrobrasileña. Escuché quejas similares
repetidamente durante el curso de mi trabajo de campo en Brasil: se estaba
imponiendo el parto “normal” a las mujeres, incluso a aquellas que realmente
deberían tener cesáreas.
Aunque pocos lo nombraron directamente, ese comentario
estaba claramente dirigido al programa Rede Cegonha, una iniciativa nacional
para mejorar la atención a las madres y los bebés en el sistema de salud
pública del país. Lanzada a principios de 2011, Rede Cegonha tiene como
objetivo aumentar el acceso a los servicios de salud y reforzar los vínculos
entre la atención prenatal, del parto y posparto. En la base de este programa
se encuentra el paradigma del “nacimiento humanizado”: la promoción de la
atención del parto basada en la evidencia, de baja intervención, que empodera a
las mujeres y sus familias. De este modo, Rede Cegonha tenía como objetivo
combatir no solo la mortalidad materna y neonatal, sino también la sobremedicalización
del parto.
Sin embargo, las mujeres afrobrasileñas de clase trabajadora
y sus familias que conocí en la ciudad nororiental de Salvador, Bahía, a menudo
interpretaron el objetivo del programa de reducir las intervenciones médicas
"innecesarias" en el parto como una señal del desprecio del estado
por sus vidas. Su rechazo a la atención obstétrica de baja intervención debe
entenderse en el contexto de exclusiones sociales de larga data en la atención
de salud brasileña.
Entre 2012 y 2017, realicé 24 meses de investigación de
campo etnográfica en múltiples sitios sobre la implementación de Rede Cegonha
en Salvador. “Siguiendo la política” del Ministerio de Salud nacional a las
secretarías de salud locales, las clínicas de atención de maternidad y las
comunidades de Salvador, realicé una observación participante y entrevisté a
más de setenta formuladores de políticas, burócratas gubernamentales,
profesionales de la salud, activistas de partos, mujeres y familiares de
mujeres.
Más de la mitad de todos los bebés en Brasil, alrededor del
52 por ciento, nacen por cesárea. Cuando está clínicamente justificado, la
cesárea puede salvar vidas. Sin embargo, cuando se realiza por razones
distintas a las médicas, esta cirugía mayor presenta riesgos que pueden superar
sus posibles beneficios. Además, sostienen los defensores del parto humanizado,
las cesáreas a menudo se imponen a las mujeres que no las desean, lo que
constituye una forma de violencia obstétrica. Sin embargo, a pesar de una serie
de iniciativas gubernamentales y de base para promover el parto vaginal desde
la década de 1990, la tasa de cesáreas de Brasil solo ha seguido aumentando.
En su abrazo explícito del nacimiento humanizado, Rede
Cegonha busca cambiar el modelo dominante y excesivamente “medicalizado” de
atención del parto en los hospitales, donde incluso el parto fisiológico normal
se trata como si fuera una enfermedad y se somete a una serie de intervenciones
clínicas. De acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud,
Rede Cegonha promueve la atención del parto que utiliza la menor cantidad de
intervenciones posibles para lograr los mejores resultados.
Las intervenciones médicas en el parto, sin embargo, se
distribuyen de manera desigual. Las mujeres negras brasileñas, que son la
mayoría en Salvador, tienen menos acceso a la atención prenatal y del parto y
mueren por causas obstétricas hasta siete veces más que las mujeres blancas.
Las mujeres negras también tienen menos probabilidades de obtener alivio del
dolor durante el trabajo de parto, de tener un familiar que las acompañe
durante el trabajo de parto o de tener cesáreas electivas. Dado este contexto,
quizás no sea sorprendente que muchos de mis interlocutores bahianos se
sintieran incómodos con los intentos del gobierno de reducir la intervención
médica en el parto, viéndolos como la última iteración de una prolongada
negación de la atención adecuada a los brasileños pobres y negros como ellos.
Uno de los principales objetivos de Rede Cegonha fue la
implementación de las denominadas “buenas prácticas” (boas práticas) en el
parto: movimiento físico para favorecer la progresión del parto, posiciones
verticales o semi-verticales para el parto y el uso de analgésicos no
farmacológicos, métodos como técnicas de respiración y masaje lumbar, entre
otros. Para fomentar la adopción de boas
práticas, el Ministerio de Salud distribuyó equipos especiales a los
centros de maternidad y hospitales, como el llamado cavalinho ("caballito
de balancín"), que permite a las mujeres balancearse hacia adelante y
hacia atrás en una posición sentada para ayudar a aliviar presión lumbar y la posición
de las caderas de manera que facilite el descenso del bebé por el canal de
parto. Si bien son innovadoras en su enfoque de baja tecnología, las boas práticas no siempre son apreciadas
por las mujeres a las que se supone que deben beneficiar. En otra ocasión, otra
mujer me dijo que obligaron a su hija a probar todo tipo de posiciones y
"procedimientos" extraños, incluso sentarse en un cavalinho. Expresó que
era casi como si los profesionales de la salud que la atendían estuvieran
inventando formas de prolongar su sufrimiento.
En varias otras ocasiones durante mi trabajo de campo, fui
testigo de las tensiones que surgieron en las unidades de trabajo de parto cuando
la atención brindada no se alineó con las expectativas de los pacientes y sus
familiares. En lugar de transmitir una atención "humanizada", las boas práticas indicaban lo contrario:
este hospital administrado por el gobierno trataba a sus pacientes con desdén y
falta de respeto, "inventando" formas de prolongar el sufrimiento de
las mujeres cuando lo que realmente se necesitaba era una intervención médica,
específicamente, un parto quirúrgico. En todos estos casos, tener que esperar
la atención adecuada fue una característica clave de las narrativas de las
mujeres sobre sus propias experiencias de parto y las de sus seres queridos.
Si bien el objetivo de reducir la intervención médica
innecesaria durante el parto es admirable, las boas práticas de Rede Cegonha desconciertan a muchos de los
beneficiarios del programa. La insistencia del programa en reducir la
intervención médica en el parto es vista con sospecha por los socialmente
marginados de Brasil, cuyas principales experiencias con la atención de la
salud pública son aquellas en las que la espera de atención representa un
riesgo para su bienestar y revela el desprecio del Estado por sus vidas. Para
ellos, el tipo de atención del parto que promueve la Rede Cegonha, donde la
espera y la observación son fundamentales para las “buenas prácticas”, se vive
como lo opuesto a la atención. Si el objetivo es hacer que el "buen"
parto sea una posibilidad para todas las mujeres brasileñas, entonces las
políticas de salud materna e infantil deben hacer un intento más enérgico para
abordar las exclusiones sistemáticas de los brasileños marginados racial y
económicamente de la promesa de "salud para todos".
Fuente: AAA
